Un modello di setting “complesso” per il trattamento integrato dei pazienti schizofrenici: dalla comprensione di senso alle proposte di  cambiamento

Silvestro La Pia (*), Antonio Pinto (**)

(*) Responsabile dell'ambulatorio antipsicotici atipici del D.S.M. dell'ASL NA4

(**) Psichiatra dell'ambulatorio antipsicotici atipici del D.S.M. dell'ASL NA4

1. Introduzione; 2. L'impatto del modello stress-vulnerabilità sui modelli di trattamento della schizofrenia; 3. La terapia cognitivo-comportamentale delle psicosi schizofreniche; 4. La fenomenologia "applicata" come contesto per l'integrazione con le altre prospettive metodologiche: il "presupposto" fenomenologico; 5. Il contributo della moderna farmacoterapia antipsicotica in un'ottica di trattamento integrato; 6. Dall'integrazione alla complessità.

1. Introduzione

Una conseguenza non trascurabile della variabilità di definizione ed accertamento della Schizofrenia è la difficoltà di un’accurata individuazione degli esiti a lungo termine. Come è stato osservato, i criteri attualmente disponibili conducono prevalentemente ad una predizione di esito sfavorevole (1). Anche  le tipizzazioni più recenti della Schizofrenia “positiva” e “negativa” non sfuggono ad una constatazione di aproblematicità, cioè “chiudono ogni possibilità di comprensione, di approfondimento, di interpretazione dei sintomi” (2,3). Questo è dovuto, in larga misura, alla connotazione intrinseca al termine “negativo”, che si iscrive nel solco delle definizioni limitanti di certe forme di Schizofrenia che non guarisce: “difetto postpsicotico, cronicità, demenza degli stati cronici.....” (3). Tale connotazione non sembra risparmiare neppure i sintomi c.d. “positivi”. Infatti,   nonostante il significato prognostico generalmente  più favorevole di tali sintomi, sulla scorta della migliore risposta alle terapie somatiche, circa il 47% dei pazienti in trattamento farmacologico presenta sintomi psicotici residui al follow-up a tre anni (4).

Tuttavia, già Bleuler affermava che “ad essere determinata è solo la direzione del decorso della Schizofrenia...l’esito non è una caratteristica della malattia, ma dipende anche da fattori contingenti interni o esterni” (5). Più recentemente, Strauss e Glazer (6) individuano diversi tipi di cronicità non strettamente legati alla malattia in sè: cronicità delle disfunzioni nelle sfere occupazionali e relazionali; cronicità nel ricevere trattamenti; cronicità di comportamenti assunti; cronicità del senso di disperazione e di rinuncia. Gli studi sul decorso della Schizofrenia  (7,8,9) hanno contribuito in maniera decisiva alla crisi del concetto di cronicità e della presunzione di inguaribilità che hanno sottratto spazio alla relazione medico-paziente,  spesso risultata, per così dire,  appattita sul versante di una generica “empatia”.

L’eterogeneità della Schizofrenia, di cui la dicotomia positivo-negativo rappresenta il segno più immediato e tangibile,  appare sottesa dalla complessità  delle determinanti biologiche, psicologiche e sociali  (10). In quest’ottica, il “modello stess-vulnerabilità” postula l’origine del disturbo mentale nel superamento della soglia di tolleranza ad eventi traumatici non più adeguatamente fronteggiati dai fattori protettivi (11). La formulazione  originaria, collegata al concetto di “tratto di vulnerabilità” di Zubin e Spring (12) si basa su una   predisposizione individuale allo sviluppo della malattia quale tratto permanente e stabile nel tempo, espressione di fattori genetici, anomalie neurotrasmettitoriali e di danni strutturali cerebrali che determinano profonde alterazioni dell’ “information processing” (13). Nelle successive elaborazioni di  Scuola cognitiva si è insistito sul carattere “dinamico” della vulnerabilità, quale risultante delle continue transazioni dialettiche tra l’individuo ed il suo ambiente vitale. (14).